Psykoterapicentrum anmäler Socialstyrelsen till Förvaltningsrätten
Socialstyrelsen beslutade den 13 december 2017 om Nationella riktlinjer för Vård vid depression och ångestsyndrom.
Att riktlinjer beslutas utan stöd i oberoende och neutral kunskapsvärdering och med gynnande av särintressen i ledningen strider mot kravet på neutralitet och oberoende hos myndigheter. Kravet är strängt reglerat i Förvaltningslagen samt i Socialstyrelsens egna föreskrifter för Jäv och Intressekonflikter.
Vi har därför valt att anmäla Socialstyrelsen till Förvaltningsrätten med yrkande om att omgående upphäva Socialstyrelsens beslut att fastställa de Nationella riktlinjerna för Vård vid depression och ångestsyndrom.
Förvaltningsrätten i Stockholm har gjort bedömningen att riktlinjerna inte utgör ett överklagansbart beslut, då riktlinjerna av rätten inte anses ha tillräcklig faktisk verkan. Psykoterapicentrum, liksom många patienter och andra berörda inom vården, ställer sig frågande till den motiveringen. Psykoterapicentrum har nu beslutat att lyfta denna fråga vidare till Kammarrätten.
Vill Socialstyrelsen tvinga fram vård mot bättre vetande?
Lakartidningen.se 2017-06-08
Socialstyrelsen publicerade i december 2016 remissversionen av nya nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Tvärtemot aktuell forskning, internationella riktlinjer och framgångsrik mångsidig vård i andra länder vill Socialstyrelsen införa en förvånansvärt ensidig vård i Sverige som i huvudsak ska bestå av enbart KBT samt psykofarmaka och elbehandling.
Så gott som samtliga remissvar från forskare, yrkesföreningar, fackförbund och patientorganisationer är starkt negativa till förslaget. Man vänder sig mot dess ensidighet och brist på vetenskapligt stöd och anser att förslaget är så pass bristfälligt att det bör dras tillbaka eller omarbetas. Hitintills har dock Socialstyrelsen inte visat någon vilja att ta till sig kritiken.
Socialstyrelsen hävdar att riktlinjen har gott stöd i forskningen. Det stämmer inte. I en stor mängd remissvar från forskare vid Karolinska institutet och Stockholms, Linköpings, Lund och Uppsala universitet påtalas att riktlinjerna är felaktiga och att Socialstyrelsen saknar vetenskapligt stöd för sin centrala slutsats att enbart KBT skulle ha bäst effekt och därför ensidigt bör rekommenderas. Man konstaterar bland annat: »Det finns således inget vetenskapligt stöd eller evidens för rekommendationen att psykologisk behandling framför allt skall ges i form av KBT. Om den rekommendationen skulle vara kvar i de slutgiltiga riktlinjerna kommer det inte bara att undergräva förtroendet för Socialstyrelsen utan dessutom få förödande konsekvenser för patienterna och för professionen.«
Ett tjugotal yrkesföreningar och fackliga organisationer (Akademikerförbundet SSR, Sveriges psykologförbund, PsykoterapiCentrum med flera) och de större patientorganisationerna (Riksförbundet för social och mental hälsa, RSMH och Svenska ångestsyndromsällskapet, ÅSS) är också starkt negativa till förslagets ensidighet och brist på bredd. Flertalet kräver att riktlinjerna omarbetas helt eller delvis. Vårdgivare som Röda Korset, S:t Lukas, Ericastiftelsen, Stadsmissionen samt ett flertal landsting är också starkt negativa till förslaget.
Tidigare riktlinjer för vård vid depression och ångest förordade även de främst KBT och psykofarmaka. Detta resulterande enligt Riksrevisionen i minskad tillgänglighet, bredd och patientanpassad vård men inte på något sätt till en minskning av antalet sjukskrivna. Under period 2010–2016 ökade i stället användningen av psykofarmaka kraftigt, inte minst bland barn och ungdomar, och är i dag bland de högsta i världen. Ökningen av neuroleptika var 12 procent (för barn 67 procent), av lugnande medel 11 procent (för barn 70 procent) och av antidepressiva läkemedel 21 procent (för barn 100 procent).
Under samma period ökade den psykiska ohälsan i Sverige med 100 procent för kvinnor och 60 procent för män. Den psykiska ohälsan utgör i dag den största andelen av de samlade sjukförsäkringskostnaderna och beräknas kosta cirka 100 miljarder kronor/år.
Att Socialstyrelsen efter misslyckandet med riktlinjerna från 2010 föreslår en fortsatt snäv och begränsad vård är närmast en gåta. Efter kritiken i remissvaren är det uppenbart att Socialstyrelsens angivna skäl – stöd från forskningen, erfarna behandlare och patienter – måste ses som »alternativa fakta«.
Katja Bergsten, fil dr, universitetslektor, Uppsala universitet
Gunnar Bohman, med dr, f d universitetslektor, Stockholms universitet
Håkan Johansson, docent, studierektor, Lunds universitet
Björn Philips, docent, universitetslektor, Stockholms universitet
Äldre artikel från 2011; läkare och forskare kommenterar svenska riktlinjer för psykoterapi:
SvD 22 dec 2011:
Regeringen fortsätter miljardsatsning på KBT:
– en vård utan valfrihet och förväntad effekt
Regeringens satsning på enbart KBT-behandling vid psykisk ohälsa är obegriplig. Det har starkt begränsat tillgången till andra effektiva och ofta efterfrågade psykoterapier. All behandling, även den psykiatriska, skall ske utifrån ett brett och mångsidigt perspektiv, skriver flera professorer och psykologer.
De senaste åren har regeringen, genom rehabiliteringsgarantin, satsat miljarder på i huvudsak en form av psykoterapi, kognitiv beteendeterapi, KBT. Syftet med KBT-satsningen har varit att minska sjukfrånvaron hos patienter med depressions- och ångestproblem. Men satsningen på en behandlingsmetod har inte haft avsedd effekt.
Mest uppenbart är att den ekonomiska styrningen mot en särskild typ av psykoterapi starkt begränsat tillgången till andra bevisat effektiva och ofta efterfrågade psykoterapier. Mångfald och bredd i vården har radikalt inskränkts, vilket direkt beskurit möjligheterna att optimalt behandla olika typer av, ofta komplex, problematik.
Ytterligare en allvarlig konsekvens är att kunskaps- och kompetensutveckling, som förutsätter en kontinuerlig uppdatering av utvecklingen inom hela kunskapsområdet psykoterapi, riskerar att avstanna då enbart en enda metod tillåts. Därmed ökar risken att svensk sjukvård, utbildning och forskning halkar efter internationellt inom hela psykoterapiområdet.
Valfrihet utifrån tillgång till olika vetenskapligt utprövade behandlingsformer är ledord i dagens sjukvård och både i våra nordiska grannländer och i övriga europeiska länder är det en självklarhet att inom ramen för den offentligt finansierade vården tillhandahålla olika former av utprövade psykoterapimetoder.
Inom EU pågår ett vetenskapligt samarbete för utveckling av psykoterapi, där både psykodynamiska och kognitiva beteendeterapeutiska behandlingsmodeller ses som likvärdiga och kompletterar varandra. Det är svårt att se något vetenskapligt stöd, eller något annat skäl, till att Sverige skall avvika från övriga länder i detta avseende.
Vi ser det som självklart att man också från svensk sjukvård använder sig av en bred ansats, där man med olika utprövade och etablerade psykoterapimetoder kan erbjuda effektiv vård.
Nyligen publicerade en forskargrupp vid Karolinska Institutet en utvärdering av regeringens satsning på KBT där man konstaterar att behandlingen som riktats mot sjukskrivna, inte i någon grad påverkat patienternas sjukfrånvaro. Huvuddelen av patienterna som erhöll KBT inom ramen för rehabiliteringsgarantin var överhuvudtaget inte sjukskrivna. För de patienter som före behandlingsstart inte var sjukskrivna blev 6–8 procent långtidssjukskriva efter att de fått KBT-behandling. Närmare en fjärdedel av patienterna beräknas också ha avbrutit terapin direkt eller tidigt i behandlingen.
Forskargruppen konstaterar också att en behandlingsmetod till exempel KBT, som visat effekt (evidens) i experimentella studier, inte nödvändigtvis fungerar likadant i den kliniska verkligheten med riktiga patienter. Ändå har regeringen satsat miljarder på en enda metod. Det anser vi är anmärkningsvärt både med tanke på det stora antalet behandlingar som genomförts utan att resultaten blivit det förväntade och att närmare var fjärde patient som erbjudits KBT genom rehabiliteringsgarantin avbrutit denna. Det innebär att regeringen betalat cirka 338 miljoner kronor för behandling som aldrig blivit av.
Rehabiliteringsgarantin innebär att ett fast bidrag ges för varje påbörjad KBT-behandling. Bidragen betalas ut, dels till landsting, dels till privata vårdbolag. År 2009 betalades 325,3 miljoner kronor ut. År 2010 var beloppet 551,3 miljoner kronor och för 2011 beräknas 570 miljoner kronor utbetalas, varav huvuddelen gick till privata vårdbolag. Totalt uppgår bidraget för 115 000 KBT-behandlingar till 1,47 miljarder för åren 2009-2011. Därutöver har 784 miljoner erlagts till utbildningar, implementering, ackreditering av behandlare inom rehabiliteringsgarantin, varav huvuddelen gällt KBT.
Att erbjuda endast en behandlingsmetod för samtliga patienter är helt främmande inom andra medicinska specialiteter. All behandling, även den psykiatriska, skall ske utifrån ett brett och mångsidigt perspektiv, där både patientens behov och preferenser vägs in i valet mellan flera vetenskapligt förankrade behandlingsmetoder.
Regeringens satsning på enbart KBT-behandling vid psykisk ohälsa är obegriplig. Dessutom bryter den mot Hälso- och sjukvårdslagen. I den står (SFS nr: 1982:763 §3a) ”När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja ett alternativ som han eller hon föredrar.”
Vi ser det som självklart att man också från svensk sjukvård använder sig av en bred ansats, där man med olika utprövade och etablerade psykoterapimetoder kan erbjuda effektiv vård.
Gunnar Bohman
Med. Dr., leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet
Siv Boalt Boëthius
Professor em., leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet
Björn Philips
Fil. Dr. leg psykolog
Karolinska Institutet, Stockholm
Johan Schubert
Professor, leg läkare, leg psykoterapeut
Karolinska Institutet, Stockholm
Bo Sigrell
Professor em., leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet
Rolf Sandell
Professor em., leg psykolog, leg psykoterapeut
Linköpings universitet
Marie-Louise Ögren
Docent, leg psykolog, leg psykoterapeut
Stockholms universitet
Forskning om långtidsterapi
Hämtat från: www.psykodynamiskt.nu/?p=2809.
Det finns en seglivad myt om att långtidsterapi är helt utan forskningsstöd – det är inte sant (tex. Leichsenring, 2011). Dessa långa terapier är till sin natur oerhört svåra att beforska på sådant vis att det leder till evidensbasering enligt de kriterier som används i Sverige idag, men det betyder på intet sätt att det inte finns grundlig och välgjord forskning på dem.
En strävan inom psykodynamisk psykoterapi är att skapa förändring som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta kan innebära exempelvis förändring i interpersonellt fungerande eller så kallad strukturell förändring. Inom psykodynamisk personlighetsteori refererar struktur till den relativt stabila organisationen av personlighet och de mönster som individer tillägnar sig för att lösa omedvetna konflikter. Det antas att förändringar på denna djupare nivå av personlighet är grundläggande för att skapa varaktiga effekter av terapi på alla nivåer (inklusive symtomnivå). Denna typ av förändring tar dock längre tid att uppnå. Dessa antaganden har ett växande forskningsstöd. Studier har visat att i och med dessa förändringar så minskar också de depressiva symtomen.
[The Munich Psychotherapy Study, (Henrich, Gastner & Klug, 2012)]: Vid avslutad behandling uppfyllde 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys inte längre symtomen för depression. Detsamma gällde för 81 procent av patienterna som gått i PDT och 53 procent av patienterna som gått i KBT. Vid ettårsuppföljning var andelen patienter som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för depression i psykoanalysgruppen fortfarande 91 procent, i gruppen som fått PDT 76 procent och i gruppen som fått KBT 42 procent. Dessa skillnader var signifikanta mellan samtliga grupper.
Avseende enbart symtom fann man signifikanta förbättringar för samtliga grupper, och vid ett års uppföljning fann man ingen signifikant skillnad mellan de tre behandlingsgrupperna. Vid en närmare granskning av resultaten fann man dock att patienterna i gruppen som fått KBT efter behandling fortfarande var milt deprimerade. Dessa residualsymtom har länge negligerats och ansetts som oviktiga, men senare forskning har visat att de predicerar återfall och återkommande depressiva episoder. Hypotesen får stöd i denna studie där man alltså fann att 58 procent av patienterna i KBT-gruppen fortfarande eller återigen uppfyller kriterierna för en depressionsdiagnos vid ettårsuppföljningen.
Flera andra studier har gjorts som ger stöd till antagandet att interpersonellt fungerande och strukturell förändring tar längre tid men att det också predicerar varaktig förändring avseende symtom.
Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study I K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research